Výskyt PML po vysazení Tysabri (Řecko)

04.01.2015 14:00

Odborníci z Neurologického institutu v Athénách (C. E. Karageorgiou, E. Giannouli, A. Kargadou, A Athanasouli a G. Emanouli) prezentovali na společném kongresu ECTRIMS (Evropský výbor pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy) a ACTRIMS (severoamerický výbor) v září 2014 v Bostonu (USA) případ závažné infekce mozku, progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), která se u pacientky s roztroušenou sklerózou (RS) vyskytla až několik měsíců po vysazení Tysabri. PML je již dobře popsaným nežádoucím účinkem při této léčbě, předpokládá se, že riziko klesá s tím, jak se natalizumab (účinná látka léku Tysabri) dostává z těla například po ukončení léčby - tzv. vymývací fáze trvá zhruba tři měsíce.

Nicméně Řekové zdokumentovali případ 37leté pacientky, u které se závažná infekce PML vyskytla až 3,5 měsíce po ukončení léčby Tysabri. Roztroušená skleróza jí byla diagnostikována v roce 2002, od té doby užívala po dobu osmi let interferon β-1a, ale kvůli vysokému počtu atak jí byla změněna tato injekční léčba na infuze Tysabri. Na zhruba 2,5 roku se jí nemoc stabilizovala (EDSS=5), nicméně léčba Tysabri musela být trvale ukončena kvůli opakovanému výskytu infekcí močového ústrojí.
Zdravotní stav po ukončení léčby Tysabri byl po dobu tří měsíců stabilizován, pacientka zmiňovala pouze mimořádně silnou únavu a také úbytek hmotnosti. Snímky z magnetické rezonance, které byly v té době pořízeny, ukazovaly jen léze typické pro RS. Nicméně 3,5 měsíce po ukončení léčby Tysabri bylo u pacientky zaznamenáno výrazné zhoršení stavu - se zvracením, závratěmi, horizontálním nystagmem a ataxií. Aktuální snímky z magnetické rezonance pak ukázaly gadolinium nevychytávající léze v obou mozečkových pedunklech, typické pro PML. Analýza odebraného mozkomíšního moku následně ukázala 150 kopií JC viru na 1 ml.

Pacientka s PML byla vzápětí přeléčena vysokými dávkami kortikosteroidů a poté infuzmi imunoglobulinů, na což reagovala zpočátku mírným zlepšením, po němž ale následovalo zhoršení stavu, a to jak klinicky, tak i zaznamenané na magnetické rezonanci (rozšíření lézí v mozkovém kmeni). Následně jí byly podány další vysoké dávky kortikosteroidů, a to jak v infuzích, tak i v tabletkách, a pacientka také zahájila klasickou imunomodulační léčbu injekcemi Copaxone. Zhruba o osm měsíců později byl její stav stabilizován s mírným zlepšením (EDSS=7). Plazmaferézu, standardně používanoupři PML, Řekové vůbec nepoužili, neboť předpokládali, že v době výskytu PML už byl natalizumab z těla eliminován.
Po osmi měsících zopakovaná magnetická rezonance potvrdila pokračující zlepšování stran výskytu lézí, nebyly zaznamenány žádné gadolinium vychytávající léze, což by byla známka možného výskytu imunorekonstitučního syndromu (IRIS), který téměř vždy následuje po léčbě PML a právě ten zpravidla vede k výraznému zhoršení stavu PML pacientů.

Závěr: Opožděný výskyt PML ukazuje, že lékaři musí zůstat obezřetní ke známkám PML a IRIS i po uplynutí tzv. vymývací fáze následující po ukončení léčby Tysabri.

 


Zpět