Pacientka vyvinula PML, i když měla negativní JCV- test a nikdy neužívala imunosupresiva

18.01.2016 17:27

Neurologové z Washingtonské univerzity referují v nejnovějším čísle časopisu Neurology o případu 70leté pacientky s roztroušenou sklerózou, která užívala lék Tysabri a vyvinula progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML), přestože negativní test na protilátky JC viru, který tuto závažnou infekci mozku vyvolává, byl starý pouhých 14 dnů. Varují proto své kolegy, aby neztráceli na obezřetnosti a nenechali se ukolébat negativními testy na JC virus, neboť 3 % těchto testů jsou tzv. falešně negativní.

Případ seniorky, která vyvinula PML i při čerstvém negativním testu na JC virus, je zajímavý i tím, že tato žena nikdy v minulosti neužívala žádnou imunosupresivní léčbu. Nesplňovala tedy dvě ze tří podmínek pro to, aby ji odborníci stran možné PML považovali za nejrizikovějšího pacienta.
Neurologové totiž uvádějí, že největší riziko vyvinutí PML mají ti uživatelé Tysabri, kteří splňují tato 3 kritéria:
-užívají Tysabri déle než dva roky,
-mají pozitivní test na protilátky proti JC viru,
-v minulosti podstoupili imunosupresivní léčbu.

Pacientka, která vyvinula PML tak brzy po negativním krevním testu na protilátky JC viru, užívala lék Tysabri na roztroušenou sklerózu od ledna 2010, tedy téměř 4,5 roku. Dne 22. května 2014 byla standardně testována na protilátky JC viru, tento test byl (stejně jako všechny předcházející) negativní. Začátkem června 2014 ale žena vyhledala svého neurologa kvůli novým příznakům RS (slabost pravé ruky) a vzápětí - 13. června absolvovala rutinní MRI, podobně jako každý rok. Na MRI byly patrné dvě nové neenhancující léze (nevychytávající kontrastní látku - pozn.red.), a sice jedno ložisko měla pacientka v precentrální části čelního laloku (v levé mozkové hemisféře), a druhé ložisko bylo v části mozkové kůry zvané insula. Radiolog vyhodnotil tento nález jako progresi RS.
Obtíže tedy neurologové považovali za ataku a podali pacientce koncem června tři infuze methylprednisolonu (Solu-Medrol). Nepřineslo to však žádné zlepšení, slabost ruky se naopak rozšiřovala do celé paže až k rameni. Ve druhé polovině července 2014 byla proto ženě podána druhá série infuzí methylprednisolonu, která progresi slabosti v paži tentokrát zastavila.
Nikoho z odborníků v té době ještě nenapadlo, že by nové neurologické obtíže pacientky po čerstvém negativním testu na protilátky JC viru, která nikdy v minulosti neměla imunosupresivní léčbu, mohly souviset s PML. Teprve vyšetření MRI, které lékaři provedli 5. srpna 2014, vzbudilo u neurologů podezření, že by žena přece jen mohla mít tuto závažnou infekci mozku. V srpnu 2014 už byla totiž na MRI zjevná progrese obou zánětlivých ložisek a také bylo patrné širší zasažení tzv. U-vláken, tedy axonů v juxtakortikální zóně mozku. Teprve za těchto okolností rozhodli neurologové o ukončení léčby Tysabri (po 57 podaných infuzích) a nechali ženě otestovat odebraný mozkomíšní mok, který potvrdil aktivitu JC viru. Následný krevní test na protilátky JC viru už vyšel pozitivní (index protilátek JC viru byl vyčíslen na 2,56).
Pacientka s potvrzenou PML proto podstoupila sérii pěti plazmaferéz, aby se natalizumab (účinná látka léku Tysabri) dostal co nejrychleji z organismu, a také jí byl podán lék s účinnou látkou maraviroc*, který měl zmírnit následky očekávaného imunitního rekonstitučního zánětlivého syndromu (IRIS), který se projevuje silnou imunitní odpovědí, otokem tkání a poškozením hematoencefalické bariéry, která chrání centrální nervový systém. Přesto se stav pacientky s PML rapidně zhoršoval - před tím, než se stala zcela nesoběstačnou, ochrnula na polovinu těla a také ztratila schopnost mluvit a porozumět mluvenému slovu.

*  v ČR je tento lék registrován pro pacienty s HIV pozitivitou




Zpět